Многогранные проявления нейроотличий, или снова про путаницу диагнозов.
Есть состояния, которые психиатрия долго пыталась разложить по отдельным изолированным «коробкам»: вот тут депрессия, а это шизофрения, вот эта тревога, а это аутизм, вот такие проявления СДВГ, а это травма. Но человеческая психика не устроена как набор отдельных секций. Многие состояния подобны ветвям дерева: переплетаются, накладываются друг на друга или даже перетекают друг в друга, маскируются, меняются со временем. А иногда внешне похожие симптомы могут рождаться из совершенно разных механизмов психики. И в последнее время наука приходит к тому, что есть спектр состояний, а также многомерные пересечения (см. схему). Давайте разбираться!
Например, аутичного человека могут воспринимать как «шизоидного», потому что ему тяжело выдерживать перегрузку контактом, сложно быстро считывать социальные сигналы или он выглядит эмоционально отстранённым.
Человека с СДВГ могут годами лечить от «биполярного расстройства», потому что окружающие видят эмоциональные качели, импульсивность, проблемы со сном, хаотичность, всплески энергии и резкие провалы.
А тяжёлый ПТСР иногда настолько разрушает чувство безопасности, связь с собой и эмоциональную регуляцию, что внешне это может напоминать и депрессию, и пограничное расстройство, и даже психотические состояния. И гораздо важнее перестать смотреть только на название диагноза, потому что любой человек больше, чем диагноз. А один и тот же симптом может означать совершенно разное.
Человек может избегать контакта:
- из-за аутистической перегрузки;
- из-за травмы;
- из-за депрессии;
- из-за диссоциации;
- из-за психотического опыта;
- из-за хронического стыда;
- или потому что его нервная система много лет живёт в режиме жёсткого выживания.
Снаружи может выглядеть, что это одно и то же, хотя внутренние процессы абсолютно разные. Современная психиатрия и психотерапия всё чаще начинают смотреть не только на диагнозы, а на спектры и пересечения (см. схему).
Стоит обращать внимание на:
- регуляцию нервной системы;
- сенсорную чувствительность;
- способность выдерживать контакт;
- устойчивость чувства себя;
- особенности эмоциональной обработки;
- уровень перегрузки;
- способность восстанавливаться после стресса;
- гибкость психики;
- степень истощения.
И это сильно меняет взгляд на человека и его состояние. Потому что иногда то, что выглядело как «ленивый», оказывается нервной системой в глубоком хроническом истощении. То, что считали «холодностью», — сенсорной перегрузкой. Когда выглядит, что человек «не хочет общаться», на самом деле это может оказаться хроническим опытом небезопасности. А за «эмоциональной нестабильностью» может стоять не «плохой характер», а годы жизни в постоянном внутреннем напряжении и эмоциональном выгорании.
При этом очень важно понимать: аутизм, СДВГ и ПТСР — это разные состояния, с различной природой и различными механизмами психики. Но они действительно могут пересекаться, усиливать или маскировать друг друга. И создавать очень сложную клиническую картину, где человек годами не понимает, что именно с ним происходит. Порой и врачам очень сложно разобраться, с чем они имеют дело. Именно поэтому сегодня всё больше специалистов отходят от идеи «найти один правильный диагноз» и начинают смотреть на человека объёмно: как именно устроена его нервная система, его опыт, его чувствительность, его способы выживания и восстановления.
Но важно понимать, что ни аутизм, ни СДВГ, ни ПТСР напрямую не входят в аффективный спектр на этой схеме. Это разные диагностические группы. Но они могут пересекаться с аффективными и психотическими состояниями (см. схему).
Если очень упрощённо расположить их относительно этой схемы:
- аутизм находится ближе к нейроразвитию и частично к шизоидно-шизотипическому полю;
- СДВГ — ближе к нейроразвитию и частично к биполярному спектру по внешним проявлениям;
- ПТСР — отдельный травматический спектр, который может внешне имитировать и аффективные, и психотические расстройства.
А теперь давайте разберём подробнее.
Аутизм (РАС)
Аутизм находится вне этой схемы (см. иллюстрацию), потому что это нейроразвитийное состояние: особенности обработки информации, сенсорики, социального восприятия, регуляции, развития самосознания и коммуникации.
Но исторически аутизм долго путали с шизофренией, шизоидностью, шизотипией. Потому что были пересекающиеся симптомы: уход в себя, необычная коммуникация, сенсорная перегрузка, плоский аффект, трудности взаимности, особое мышление — особенно у взрослых. Сегодня многие исследователи считают, что РАС находится ближе к шизотипическому/шизоидному полю по некоторым внешним проявлениям, но принципиально отличается по механизму.
Поэтому эти состояния иногда путают по схожим проявлениям:
- социальная отстранённость;
- особенности аффекта;
- необычная речь;
- сенсорные особенности;
- узкие интересы;
- трудности считывания социальных сигналов;
- перегрузка может выглядеть как психоз или кататония.
Но при аутизме ключевое: это обычно не распад личности и не бредовая продукция, а особенности развития нервной системы и обработки информации. При этом у аутичных людей очень высок риск депрессии, тревожных расстройств, выгорания, суицидальности, иногда психотических эпизодов на фоне перегрузки. Поэтому клинически аутизм может «накладываться» на этот спектр. А сопутствующие состояния могут корректироваться медикаментозной терапией, что существенно облегчает качество жизни.
СДВГ
СДВГ также является нейроразвитийным состоянием. В схеме аффективных расстройств напрямую не находится, но пересекается с аффективным спектром через эмоциональную дисрегуляцию, импульсивность, нестабильность мотивации, проблемы с дофаминовой системой.
Иногда СДВГ ошибочно принимают за БАР II, циклотимию, тревожно-депрессивное расстройство. Потому что могут быть скачки энергии, гиперфокус, бессонница, эмоциональная реактивность, ощущение «хаоса», резкие смены состояния. Однако при СДВГ обычно нет классической мании, эндогенных фаз, тяжёлого нарушения тестирования реальности. И ключевое: при СДВГ это обычно хронический паттерн с детства, а не фазовые эпизоды, как при БАР. Однако СДВГ и БАР могут сосуществовать, стимуляторы иногда могут провоцировать манию у уязвимых людей, хроническая дисрегуляция при СДВГ может приводить к вторичной депрессии. И эти симптомы также облегчаются медикаментозной терапией.
ПТСР и комплексный ПТСР
ПТСР уже находится гораздо ближе к аффективному спектру, особенно комплексный ПТСР, потому что в нём часто присутствует депрессия, тревога, диссоциация, эмоциональная нестабильность, вспышки агрессии, онемение, гипервозбуждение, нарушения сна, потеря чувства себя.
И поэтому тяжёлый ПТСР иногда может выглядеть как БАР, пограничное расстройство, психотическое состояние или негативная симптоматика шизофрении. Особенно это искажение становится явным при флэшбеках, диссоциации, хроническом насилии, длительной травматизации в детстве. Потому что тяжёлая травма влияет на работу и состояние нервной системы (я уже писала про изменения амигдалы при ПТСР), восприятие реальности, состояние эмоциональной сферы, память, телесные ощущения, а также ощущение себя самого. И тогда флэшбеки могут выглядеть как психотические переживания, гипервозбуждение — как мания, эмоциональное онемение — как депрессия, травматическая диссоциация — как психотический распад.
И в этом смысле особенно сложная зона — это комплексный ПТСР. Потому что там могут быть: нестабильность самости, сильная дисрегуляция, хронический стыд, пустота, вспышки аффекта, диссоциация, проблемы привязанности. И это уже начинает пересекаться по проявлениям и симптоматике с аффективным спектром, с личностными расстройствами, иногда с психотическим спектром.
Если очень грубо нарисовать современное представление, то получится скорее так:
- нейроразвитийный спектр: РАС ↔ СДВГ ↔ сенсорные/исполнительные особенности;
- аффективный спектр: депрессия ↔ БАР ↔ смешанные состояния;
- психотический спектр: шизотипия ↔ психоз ↔ шизофрения;
- травматический спектр: ПТСР ↔ комплексный ПТСР ↔ диссоциация.
И между ними очень много пересечений. Именно поэтому сейчас всё чаще говорят не о жёстких диагнозах-коробках, а о многомерных спектрах.
Аффективные расстройства
Что касается аффективных расстройств (см. схему).
Аффективные расстройства — это группа состояний, где центрально нарушаются настроение, эмоциональная регуляция, энергетика, мотивация, биологические ритмы, способность переживать удовольствие и вовлечённость.
Современная психиатрия всё чаще рассматривает их не как отдельные «коробки», а как спектр. Условно внутри спектра можно увидеть несколько уровней:
- лёгкие и субклинические формы: циклотимия, дистимия, сезонные колебания, эмоциональная лабильность, хроническая «фоновая» депрессивность;
- депрессивный спектр: большое депрессивное расстройство, рекуррентная депрессия, атипичная депрессия, меланхолическая депрессия, тревожно-депрессивные состояния, психотическая депрессия;
- биполярный спектр: БАР II, гипомания, БАР I, смешанные состояния, быстрые циклы, маниакальные эпизоды с психозом;
- на стыке с психотическим спектром: шизоаффективное расстройство, психотическая депрессия, мания с психотическими симптомами.
Почему сейчас говорят именно о спектре? У многих людей симптомы смешиваются, состояние может меняться со временем; тревога, депрессия, гипомания и психотические симптомы могут переходить друг в друга; есть общие генетические и нейробиологические механизмы.
Например, у человека годами может быть «только депрессия», а потом проявляется гипомания, и диагноз смещается в биполярный спектр. Или тяжёлая депрессия может сопровождаться бредом или галлюцинациями. А смешанные состояния могут выглядеть как тревога, возбуждение, суицидальность и бессонница одновременно.
Особенно важна идея континуума для дифференциальной диагностики, потому что БАР часто ошибочно диагностируют как «просто депрессию», шизоаффективное расстройство могут путать с шизофренией или БАР, а аутизм, СДВГ, травма, диссоциация и личностные расстройства иногда маскируют аффективную патологию — или наоборот.